《乐山市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》政策解读

 为认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、四川省人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）等文件精神，为加强医保基金监管的工作力度，提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，2021年12月29日，市政府办公室正式印发了《乐山市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（乐府办发〔2021〕43号）（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下：

 一、出台背景

 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但也受到监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。2020年2月以中共中央国务院名义印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确要求健全严密有力的基金监管机制。2020年6月30日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对未来5年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，2020年12月30日，四川省人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号），这是推进我省医疗保障基金监管制度体系改革重要的一步，为全省医疗保障基金监管制度体系改革指明了方向，提供了遵循。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）正式施行，这是我国医疗保障领域的首部行政法规，为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。

 为加快推进我市医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，亟须制定相关制度规定，进一步明确符合我市实际的具体监管政策措施，以提升我市医保治理能力，促进我市医疗保障制度健康和可持续发展。

 国省《意见》下发后，市委、市政府高度重视，迅速组建工作专班，立足乐山实际，深入研讨调研、广泛征求多方意见，经多次修改完善，形成了《中共乐山市委乐山市人民政府推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案（送审稿）》，并于2021年10月14日在市委全面深化改革委员会第七次会议审议通过。

 二、主要特色

（一）全面对标对表。对国家文件明确规定的监管权限、程序，坚决贯彻落实，确保政令畅通。以制度建设为根本，围绕全面深化医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制，促进医疗保障制度健康和可持续发展。

（二）细化改革措施。在具体工作措施中，提出了强化政府监管、推进行业自律管理、建立健全监督检查制度等17项具体措施，既立足当前，又着眼长远，力求做到高效、管用，可操作、可落地，改革措施的针对性和可操作性强。对监管对象和基金使用环节全覆盖，由单方监管向多方协同监管转变。

（三）强化推动落实。强调加强党的领导和组织保证，对每一项改革措施逐一细化分工，压实市县政府属地责任和部门监管责任，务求落实落地。加强部门联动，强化综合监管，创新监管方式，形成监管合力，为加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

三、主要内容

《实施方案》共5个部分、17项具体措施，提出了“1＋3＋6＋5”的医保基金监管制度体系改革总体框架，即实现一个目标、强化三方面责任、健全六项制度和完善五项措施。

第一部分：总体要求。明确到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

第二部分：明确监管责任，主要有3项重点工作。包括加强党的领导；强化政府监管；推进行业自律管理。

第三部分：推进监管制度体系改革，主要有6项重点工作。包括建立健全监督检查制度；建立健全智能监控制度；建立和完善举报奖励制度；建立信用管理制度；建立综合监管制度；完善社会监督制度。

第四部分：完善保障措施，主要有5项重点工作。包括强化医保基金监管法治及规范保障；加强医保基金使用监督检查能力保障；加大对欺诈骗保行为的惩处力度；统筹推进相关医疗保障制度改革；协同推进医药服务体系改革。

第五部分：工作要求，主要有3项重点工作。包括加强组织领导；建立工作机制；做好宣传引导。

四、出台意义

《实施方案》是贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府关于推进医疗保障基金监管制度体系改革决策部署的重大制度性安排，为我市医保基金监管工作作出了周密规划和明确部署，是未来一个时期内医保基金监管工作的根本遵循和行动纲领。通过明确责任、健全制度、完善保障措施，构建“横到边、纵到底”的基金监管工作体系，确保医疗保障基金安全平稳运行，对建立健全医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力、深度净化制度运行环境、严守基金安全红线具有重要意义。