各区、市、县、自治县人力资源和社会保障局:

　　《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》已经2012年9月24日中共乐山市人力资源和社会保障局党组第17次会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

　　二〇一二年九月二十五日

　　乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法

　　为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，根据《乐山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《乐山市城乡居民基本医疗保险试行办法》等相关文件规定，制定本办法。

　　第一条　适用范围

　　参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，并患有本《办法》规定疾病并将长期进行门诊诊疗的参保人，适用本办法。

　　第二条　实施原则

　　特殊疾病门诊原则上在定点医疗机构开展，实行分类管理、申报审批、定点治疗和病种绑定治疗药品、诊疗的实施办法。

　　第三条 病种与分类

　　特殊疾病分为A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）两类：

　　（一）A类病种包括：糖尿病、原发性高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、血管性痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后。

　　（二）B类病种包括：恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（终末期）、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下。

　　第四条 特殊疾病门诊申报和审批

　　（一）申报、审批范围。A类特殊疾病门诊实行申报审批。B类特殊疾病门诊在异地就诊需申报，在本地不需申报。

　　（二）申报、审批时限。A类特殊疾病门诊每年1-2月和7-8月申报、受理，其他时间不受理。B类特殊门诊需在异地（市境外）就诊的实行及时电话申报。

　　（三）A类特殊门诊申报审批所需资料。1、社会保障卡、证；2、二级及以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）；3、近期一寸免冠标准照片两张。

　　（四）审批程序

　　1、初审。医保经办机构或指定的医疗机构审核人员审查申报人提供的资料，初审合格后由申报人填写《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》（一式两联）（见附件一），参保人员按照就近就医的原则，在乐山市定点医疗机构范围内选择一家特殊疾病门诊定点医院；异地安置人员可以在异地安置地选择一家定点医院作为特殊疾病门诊的定点医院，请选定医院提出治理方案，并盖章。

　　2、审定和告知。医保经办机构根据申报和病历资料，参照《乐山市医疗保险特殊疾病门诊政策一览表》之“认定标准”规定进行审定。审定合格人员由医保经办机构在《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》中填写审批意见；审定不合格人员，在《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》中注明未批准原因，并告知申报人。

　　第五条 特殊疾病门诊待遇

　　（一）A类特殊疾病门诊：

　　1、年度起付线标准：城镇职工医保为300元；城乡居民医保以当年门诊统筹限额作为年度起付线标准。

　　2、支付比例：城镇职工医保为85%，城乡居民医保一档为70%、二档为80%。

　　3、年度支付限额：按《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》规定标准执行。

　　（二）B类特殊疾病门诊：

　　1、年度起付线标准：按就诊医院的住院起付线标准，在一个自然年度内参保人员只负担一次（不同等级医院，就高补差）。

　　2、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排斥药物治疗的费用，城镇职工医保支付比例统一为90％；城乡居民医保一档本地85%（异地75%），二档本地90%（异地80%）。其余病种支付比例在就诊医院住院支付比例基础上增加5%，城镇职工医保最高不超过90％。

　　（三）参保人员患两种及以上A类特殊疾病时，就高享受支付限额，不同类别中可分别享受。年度内A类和B类特殊疾病门诊统筹支付额与住院医疗费统筹支付额之和不得超过当年统筹基金最高支付限额。

　　（四）审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇。

　　（五）特殊疾病门诊待遇政策和病种需要调整时，由市人力资源和社会保障部门公布后执行。

　　第六条　特殊疾病门诊治疗管理

　　（一）A类特殊疾病门诊治疗

　　1、A类特殊疾病门诊的定点治疗医院由医保经办机构根据参保人分布和医疗机构诊疗技术能力与药品价格等，在医保定点医疗机构中合理选定、签定协议并定期公布。

　　2、A类特殊疾病的每个病种对应绑定纳入统筹支付范围的治疗药品类别。参保人须持医保经办机构审定后的《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》在选定的定点医疗机构就诊。不在选定的定点医疗机构治疗，以及不属于病种对应绑定治疗药品范围之内的费用，医保经办机构不予支付。

　　3、定点医疗机构应根据《处方管理办法》的规定，按照门诊特殊疾病核准方案开具复式处方，并将A类特殊疾病门诊治疗药品单独处方。每次处方的药品剂量以一个月为限，对某些病情比较稳定的疾病或参保人员外出（市境外）探亲等特殊情况，由参保人员提出申请、医生注明理由经医保经办机构审批同意后，适当延长处方用量。同一处方中有两种或以上A类特殊疾病的治疗药品时，需分别注明每种药品单价及数量。

　　4、异地安置人员办理的异地特殊疾病门诊，原则上只能在选定的定点医疗机构购药。

　　（二）B类特殊疾病门诊参照住院方式管理。

　　（三）参保人选定特殊疾病门诊定点医疗机构后，原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要，可在次年1-3月申请变更定点医疗机构。

　　（四）特殊疾病门诊统筹基金支付的药品和诊疗项目须是已纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的品种和《诊疗项目目录》的项目。

　　第七条　特殊疾病门诊结算管理

　　（一）参保人在本地选定医疗机构就诊的A类特殊疾病门诊费用，直接在就诊医疗机构结算。结算时，参保人完清个人应承担费用手续后，就诊医疗机构向参保人出具收据并打印《门诊特殊疾病结算单》，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医保经办机构结算。结算时定点医疗机构应向医保经办机构提供当月特殊门诊汇总表、《门诊特殊疾病结算单》、发票等资料。

　　（二）参保人经医保经办机构同意在定点药店购药或异地定点医疗机构治疗的A类特殊疾病门诊费用，由参保人全额垫付后，持《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》、医疗保险卡（证）、医药费发票、处方、门诊病历等到参保登记的县（市、区）医保经办机构报销，报销时间为每年3月、6月、9月、12月，当年的费用应在12月25日前结清。

　　（三）B类特殊疾病在市境内的门诊治疗，由定点医疗机构按住院办理手续，发生医疗费按住院费结算，并纳入住院医疗费统计上报。

　　（四）B类特殊疾病在异地（市境外）的门诊治疗费用，由参保人全额垫付后，凭医疗保险卡、身份证、本人存折（卡）复印件、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单、门诊病情证明等到参保登记的县（市、区）医保经办机构结算。

　　第八条 基本医疗保险不予支付的特殊门诊医疗费用范围

　　（一）医疗保险经办机构审批同意之前的门诊医疗费用。

　　（二）不在审定的《特殊疾病门诊审批表》上选定的定点医疗机构或未签订《特殊处方外配协议》的定点零售药店发生的门诊医疗费用。

　　（三）未经核准的治疗项目、超过审定的药品类别范围以及未按定点医疗机构处方量购买的门诊医疗费用。

　　（四）不按定点医疗机构服务协议规定的药量标准发生的门诊医疗费用。

　　（五）超过《药品目录》和《诊疗项目目录》范围的。

　　第九条　特殊疾病门诊资料保存

　　（一）参保人申报审批的A类特殊疾病门诊相关资料和《特殊疾病门诊审批表》第一联由医保经办机构保存。

　　（二）定点医疗机构结算的特殊疾病门诊发票和《A类特殊疾病门诊统筹基金支付报表》报送各县（市、区）医保经办机构长期保存；处方由定点医疗机构保存两年。

　　第十条 其他

　　1、凡目前未允许A类特殊疾病门诊在定点药店购药的区县，不再放宽购药地点；

　　2、凡新申报特殊疾病门诊的参保人员和本《办法》新增病种均应在定点医疗机构就医、购药。

　　3、本办法从2012年10月1日起执行。

　　抄 送：市医保局、市社保局、各县（市、区）医疗保险经办机构、各定点医院、各定点药店

　　乐山市人力资源和社会保障局办公室 2012年9月25日印发

　　（共印250份）

　　附件一：

　　乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表

　　参保险种： □职工医保 □城乡居民医保（□一档 □二档）

参 　　保 　　人 　　申 　　请	姓 名				性别			年龄		岁	（照片）
	单位或住址
	身份证号码						联系电话
	申报疾病						拟诊医院
	病史陈述		申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见	初初审意见		签字：
	治疗方案		（盖章）
医保 　　经办 　　机构 　　审批 　　意见	批准	病种
		治疗药 　　品类别
	未批准原因
	审批日期			年 月 日 （盖章）

说明：1、此表一式两份

　　2、“参保人申请”栏目由申报人填写，其余栏目由拟诊医院和医保经办机构填写；

　　3、申报时请提供二级及以上医疗机构出具的与申报疾病的相关资料（门诊或住院病历、出院证、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）；

　　4、申报时附1寸标准照片2张；

　　5、审定批准人员从申报当日起享受特殊门诊待遇。


　　附件二：

　　乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表

　　

序号	病种	认定标准	报销范围	年度统筹基金支付限额
				职工医保	城乡居保一档	城乡居保二档
1	糖尿病	1 、相关病史资料； 　　2 、空腹静脉血浆葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L ，非同日检测 2 次以上；如有可疑，应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖≥ 11. 1 mmol/L ，糖化血红蛋白≥7%。	口服降糖药治疗和皮下注射胰岛素治疗	2000	1200	1500
2	原发性 　　高血压	1 、相关病史资料； 2 、符合 WHO 高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和很高危，Ⅱ级、Ⅲ级高血压患者； 　　3、血压测量治疗记录（ 24 小时动态血压监测，即血压 Holter ）。	抗高血压药物治疗	2000	1200	1500
3	癫痫	1、相关病史资料； 　　2、脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断。	抗癫痫药物治疗	2000	1200	1500
4	震颤麻痹症	1、相关病史资料； 2、具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状； 3、头部 CT 或 MRI 扫描等检查支持本病诊断。	抗震颤麻痹的药物治疗	2000	1200	1500
5	精神类疾病	1、相关病史资料； 　　2、符合《 CCMD — 3 中国精神障碍分类与诊断标准》； 3、持有二级以上（含二级）精神病专科医院，并由主治医师及以上职称人员签署的精神疾病诊断证明书（或出院证明书）。	抗精神类疾病的相关荮物治疗	2000	1200	1500
6	血管性痴呆	1、符合脑梗死临床诊断及客观指标（CT）； 　　2、有认知功能障碍临床表现； 　　3、有三级医院专科诊断证明。	抗阿尔茨海默病药物	2000	1200	1500
7	席汉氏综合症	1、相关病史资料； 　　2、持有二级以上（含二级）医院、并由主治医师及以上职称人员签署的疾病诊断证明书（或出院证明书）。	替代治疗所需激素类药物	2000	1200	1500
8	肾病综合症	1、相关的病史资料； 2、有如下临床表现：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜ 30g /L ，③水肿。	1 降压类药费（血管紧张素转化酶抑制药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物）； 2他汀类降脂药物； 3、激素及免疫抑制剂治疗的治疗（环磷酰胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、来氟米特）；	2000	1200	1500
9	类风湿关节炎	1、相关病史资料； 　　2、发生下述症状：（1）晨僵至少一小时（≥ 6 周）；（2） 3 个或 3 个以上的关节肿（≥ 6 周）； （3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥ 6 周）； （4）对称性关节肿（≥ 6 周）；（5）皮下结节； 3、类风湿因子阳性、手 X 光片支持诊断。	1非甾体抗炎药（洛索洛芬、美洛昔康）； 　　2、免疫抑制剂和肾上腺皮质激素等抗风湿性药物治疗（硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、白芍总苷、甲氨蝶定）。	2000	1200	1500
10	强直性脊柱炎	1、相关病史资料； 2、X线检查、CT、血液HLA-B27检查； 　　3、三级医院出具相关证明。	1、甲氨蝶定治疗； 　　2、非甾体药物治疗（洛索洛芬、美洛昔康）； 　　3、肾上腺皮质激素类药物。	2000	1200	1500
11	肺心病	1、相关病史资料； 　　2、胸片、心脏彩超、肺功能检查等符合肺心病诊断标准；	1、口服支气管扩张剂（氨茶碱） 　　2、支气管扩张吸入剂药物（硫酸沙丁胺醇吸入剂、沙美特罗替卡松吸入剂、噻托溴铵吸入剂）	2000	1200	1500
12	高心病	1 、相关病史资料； 2 、具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症； 3 、相关的影象检查及化验结果（心电图、彩色多普勒、 X 片、血液化验等）符合各该心脏病之诊断。	1、抗心律失常药物（胺碘酮口服药）； 2 、硝酸酯类药物； 　　3、降压类药物； 　　4、他汀类降脂类药物。	3000	1800	2200
13	冠心病
14	心脏支架植入术后	心脏支架植入术后等相关病史	1、降血小板药物（氯吡格雷【限用两年】、阿司匹林）; 　　2、他汀降脂肪类药物。	术后两年内每年5000，以后每年2000元	术后两年内每年3000，以后每年1200元	术后两年内每年3800，以后每年1500元

　　
附件二： 乐山市医疗保险B类特殊疾病门诊政策一览表

序号	病种	认定标准	报销范围	年度统筹基金支付限额
				职工 医保	城乡居民医保一档	城乡居民医保二档
15	恶性肿瘤（放疗、化疗）	1 、有关病史资料； 　　2 、病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告； 　　3 、影象学检查（如 B 超、 CT 、 MRI 、 X 片等）的阳性结果； 　　4 、恶性肿瘤病人经治疗生存 5 年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。	1 、肿瘤的放疗、化疗； 2 、必须的支持治疗； 3 、放化疗后副反应的治疗； 4 、放化疗期间的必须相关检查。	按照住院 　　方式结算管理。 　　按照住院 　　方式结算管理。
16	慢性白血病	1 、相关病史资料； 2 、相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准； 3 、出院证明书。	1 、白血病的化学治疗； 2 、化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗； 3 、化疗后副反应的治疗； 4 、治疗期间的相关检查。
17	系统性红斑狼疮	1 、相关病史资料； 2 、血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变； 3 、相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。	1 、糖皮质激素； 2 、免疫抑制剂； 　　3 、对症治疗药物； 4 、治疗期间的相关检查。
18	再生障碍性贫血	1、相关病史资料； 2、相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；③除外其他引起全血细胞减少的疾病。	1、药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子）； 2、对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）； 3 、治疗期间的相关检查。
19	重症肌无力	1、相关病史资料； 　　2、胸片或胸部CT检查发现胸腺瘤；电生理检查（单根纤维肌电图）； 　　3、三级医院病情证明。	1、胆碱酯酶抑制剂； 　　2、皮激素质类固醇； 　　3、免疫抑制剂； 　　4、治疗期间的相关检查。
20	慢性活动性丙型肝炎	1、相关病史资料； 　　2、血清HCV RNA阳性的丙型肝炎； 　　3、三级医院出具相关证明。	1、PEG-IFNα（聚乙二醇干扰素）每周一次皮下注射； 　　2、利巴韦林类抗病毒治疗。 　　3、HCV RNA定量检测（0周、12周、24周、48周）以及治疗前血常规、肝肾功、腹部B超；
21	地中海贫血	1、相关病史资料； 　　2、三级医院出具相关证明。	1、抗贫血类药物； 　　2、对症治疗（包括成分输血及控制感染等）；
22	器官移植术后抗排斥治疗	1 、相关病史资料； 2 、二级以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。	1 、抗排斥治疗药物； 2 、抗排斥治疗期间并发症的治疗； 3 、抗排斥治疗期间的相关检查。
23	慢性肾功能不全（终末期）	1、相关的病史资料和二级以上医院病情证明； 2、相关实验室检查符合慢性肾功能不全终末期的诊断标准，血肌酐达到707umol/l以上； 3、临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。	1、透析治疗(含血液透析和腹膜透析)； 2、慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗； 3、除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗； 　　4、治疗期间相关检查。（具体按照慢性肾功衰管理办法执行）
24	慢性肾功能不全（氮质血症期）	1、相关的病史资料和二级以上医院病情证明； 2、相关实验室检查符合慢性肾功能不全（氮质血症期）的诊断标准，血肌酐达到443-707umol/l之间；	1、肠道排毒制剂：尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒； 　　2、改善肾脏微循环：黄葵胶囊； 　　3、延缓CKD进展;复方α酮酸； 　　4、纠正肾性贫血药物：叶酸。
25	肝硬化	符合肝硬化诊断标准，伴有转氨酶和白蛋白变化，并有门静脉增宽，经B超提示门静脉>1.4cm。	1、抗纤维化治疗（肝泰舒胶囊、水飞蓟宾口服剂）； 　　2、每年两次生化检测（血常规、肝肾功、腹部B超、DNA定量测定、血脂、电解质、血糖）。
26	白内障人工晶体植入术	二级以上定点医疗机构相关病史资料	白内障人工晶体植入的相关费用（乐劳社发【2006】112号、乐人社发【2010】15号）
27	血友病	二级以上定点医疗机构相关病史资料	1、抗贫血类药物； 　　2、对症治疗（包括成分输血及控制感染等）；
28	甲状腺功能亢进或低下	1、相关病史资料； 2、甲状腺功能检查如 T3 、 T4 、 TSH 、甲状腺摄 131I 率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变； 3、具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。	1 、抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗； 2 、放射性 131 碘治疗。