乐山市医疗保障局关于公开征集欺诈骗取医保基金线索的公告

为充分发挥群众监督作用，鼓励群众积极举报、严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，发挥社会监督共治作用，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”，现面向社会各界和广大群众公开征集医保违法违规线索。

一、举报内容

（一）定点医疗机构

1．通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

2．通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3．与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4．聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5．雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6．伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7．虚构医学检验项目骗保。

8．通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9．通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10．将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11．协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

12．其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1．通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2．与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3．通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4．敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5．将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6．组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7．有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

8．诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

9．通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

10．诱导或协助他人冒名购药骗保。

（三）参保人

1．参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2．参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3．未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4．参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5．虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6．医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）职业骗保人

1．职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2．职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3．“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4．药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5．组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6．组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7．协助非参保人骗取医保待遇资格。

二、举报奖励

根据《乐山市医疗保障局乐山市财政局关于贯彻实施〈四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉有关事项的通知》(乐医保发〔2023〕7号)等文件规定，举报线索经查证属实的，对举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高20万元。

三、举报方式

若您发现有关机构或人员存在上述违法违规使用医保基金行为的，可以通过来电、来信、来访等方式向各级医保部门进行举报。

鼓励行业内专家、知情人士以及广大群众积极举报各类欺诈骗保违法违规行为。其中，医院医务人员和药店工作人员应注意留存本人所在定点医药机构欺诈骗保证据，并尽快主动携证据向医保部门举报，切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保，切勿受人指使作出销毁篡改各类书证、影像、数据信息等违法行为，否则将受到法律的严惩。医保部门将始终保持基金监管高压态势，坚决遏制欺诈骗保，积极推进行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发力，努力营造风清气正的行业生态。


                                                                                                                                                                   乐山市医疗保障局
                                                                                                                                                                     2025年4月22日