各区、市、县、自治县医疗保障局、财政局，市医疗保障事务中心、市医疗保障数据和医疗保险异地结算中心：

《乐山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

乐山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则

第一章 总则

第一条为保障我市基本医疗保险参保人员门诊慢特病医疗费用待遇，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条坚持保障基本、规范统一、有效衔接、动态调整的基本原则。

第三条 按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，分慢性病和特殊病两类管理。病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》的规定执行，病种分类、认定依据等统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（附件3）的规定执行。

第四条省病种库中我市已纳入保障的病种，统一按照全省病种确定的名称执行，原已认定的门诊慢特病不再重新认定，按规定继续享受待遇。省病种库中我市未纳入保障的病种全部纳入保障范围，确保跟省病种库病种保持一致。职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病病种范围、认定依据、支付范围原则上保持一致。

第五条市医疗保障部门按照省级医疗保障部门规定，动态调整我市门诊慢特病病种，并指导监督实施。财政部门要对医保基金使用情况进行监督。各县（市、区）医疗保障部门负责本地的门诊慢特病政策实施和监督管理工作。市医疗保障经办机构负责指导各县（市、区）医疗保障经办机构开展门诊慢特病经办管理服务工作。各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等工作。

第二章  病种范围

第六条按照四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库，我市门诊慢特病分为以下两类：

（一）门诊慢性病（33种）：1.甲状腺功能异常（甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）、2.重度骨质疏松、3.类风湿关节炎、4.冠心病、5.强直性脊柱炎、6.帕金森病、7.脑血管病后遗症、8.肝硬化、9.糖尿病伴并发症、10.高血压2级及以上（高血压性心脏病）、11.结核病、12.慢性阻塞性肺疾病、13.慢性肺源性心脏病、14.病毒性肝炎〔丙型肝炎、其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕、15.其它精神类疾病（抑郁症、强迫症、器质性精神病、孤独症、血管性痴呆、焦虑症、精神活性物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍、阿尔茨海默病）、16.心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、17.癫痫、18.痛风、19.干燥综合征[舍格伦]、20.前列腺增生、21.心肌病、22.支气管哮喘、23.银屑病、24.青光眼、25.慢性心力衰竭、26.自身免疫性肝炎、27.特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、28.慢性高原性心脏病、29.包虫病、30.慢性骨髓炎、31.进行性肌营养不良、32.先天性心脏病、33.慢性肾炎/肾病综合征( 肾病综合征、慢性肾小球肾炎)。

（二）门诊特殊病（29种）：1.重症肌无力、2.肝豆状核变性、3.普拉德-威利综合征、4.原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、5.系统性红斑狼疮、6.恶性肿瘤门诊治疗、7.血友病、8.再生障碍性贫血、9.器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）、10.耐药结核病、11.重症精神障碍（精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、12.慢性肾功能衰竭透析治疗、13.慢性肾脏病、14.白塞病、15.艾滋病、16.原发免疫性血小板减少症、17.地中海贫血、18.特发性肺间质纤维化、19.克罗恩病、20.溃疡性结肠炎、21.运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、22.肺动脉高压、23.湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、24.视神经脊髓炎、25.多发性硬化、26.天疱疮、27.噬血细胞综合征、28.脑瘫、29.系统性硬化症（硬皮病）。

第七条省级医疗保障部门对全省病种库实行动态管理，适时增加或调出病种，市医疗保障部门不再自行新增全省病种范围外的病种。我市原已认定病种未列入全省病种的，按规定继续享受待遇，但不再新增认定。

第三章 病种认定

第八条各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的认定。医疗保障经办机构委托二级及以上符合条件的定点医疗机构开展门诊慢特病的认定。

第九条医疗保障经办机构应当与认定机构明确委托认定条款，并纳入医保服务协议管理。委托认定条款应当包含医疗机构认定的病种范围、认定责任、违约责任等内容。

第十条 门诊慢特病认定应当由参保人员提出申请。参保人员申请时应当提供本人有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，以及本人或委托授权人签字确认的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围，从认定通过之日起享受待遇。

第十一条对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障,不符合条件的按规定退出。

省内其他地区与乐山市一致的门诊慢特病病种，省内异地就医人员可在就医地符合条件的认定机构进行认定，认定结果省内互认。

第四章 经办服务

第十二条 各级医疗保障经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好全市病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算。

第十三条 提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十四条  医疗保障经办机构不定期核查符合条件的定点医疗机构门诊慢特病认定备案资料，发现认定依据不符合规定或出现弄虚作假等行为的，取消该参保人员门诊慢特病待遇资格，造成基金损失的，责令追回，并按照有关规定严肃处理，同时取消其门诊慢特病诊断服务资格。

第十五条 按照自愿申请、全市通办原则，参保人员可向医疗保障经办机构或被委托的认定机构提出办理申请。

第五章 待遇保障

第十六条 门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

第十七条待遇标准：

（一）门诊慢性病

1.年度起付线标准：职工医保200元，居民医保100元。

2.支付比例：职工医保85%，居民医保一档70%，二档80%。

3.年度支付限额按照《乐山市基本医疗保险门诊慢性病年度支付限额表》（附件2）执行。参保人员患两种及以上慢性病的，每增加一种疾病年度支付限额在就高支付限额基础上，职工医保增加500元，居民医保增加200元。

符合条件的救助对象发生的门诊慢性病费用，按照规定纳入医疗救助。

（二）门诊特殊病

1.年度起付线标准：550元，一个自然年度内计算一次起付线。

2.支付比例：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血，职工医保90%，居民医保85%。其余病种支付比例按照就诊医院住院支付比例执行。

门诊特殊病费用参照住院方式结算管理并按规定纳入补充医疗保险、大病保险、医疗救助等支付。

门诊慢特病基本医疗保险统筹基金年度起付线标准、支付比例、年度支付限额等待遇标准由市医疗保障局、市财政局根据国家、省有关规定、我市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行状况适时调整、公布。

第十八条统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。

第十九条定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品和高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按照有关规定执行。

第六章 费用结算

第二十条参保人员在市内定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，直接在就诊医疗机构结算。结算时，参保人员完清个人应承担费用手续后，就诊医疗机构向参保人员出具收据并打印结算单，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医疗保障经办机构结算。结算时定点医疗机构应向医疗保障经办机构提供医保费用结算申请表等资料。

第二十一条 参保人员在乐山市外定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，符合异地联网结算的按照省医疗保障局有关规定结算。未实现联网结算的，由本人垫付后，持有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、处方底方、参保人员银行账户信息等到参保关系所在的县（市、区）医疗保障经办机构结算。

第七章 监督管理

第二十二条 各级医疗保障行政部门监督同级医疗保障经办机构履行职能情况，监督参保人员、定点医药机构遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规情况。

第二十三条各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医保基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第二十四条定点医药机构、参保人员涉及欺诈骗保等违法行为的，由医疗保障行政部门和相关职能部门依法作出处理。

第八章 附则

第二十五条本细则由市医疗保障局负责解释。

第二十六条 本细则自2025年9月1日起施行，有效期5年。我市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准，国家、省出台新规定的，从其规定。